"Приложение 1
к Порядку предоставления бесплатного проезда воздушным
транспортом к месту диагностики (обследования),
консультации, лечения детям-инвалидам, проживающим
на территории Иркутской области, со злокачественными
образованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей, со злокачественными новообразованиями других органов
и систем, с новообразованиями in situ, с болезнями крови,
кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими
иммунный механизм, за исключением анемий, связанных
с питанием, с церебральным параличом и другими
паралитическими синдромами, протекающими с эпилептическими
приступами, с тазовыми нарушениями и двигательными
нарушениями с болевым синдромом, со спинальной мышечной
атрофией и родственными синдромами, первичными поражениями
мышц, врожденными аномалиями (пороками развития) системы
кровообращения, муковисцидозом, почечной остеодистрофией,
дисплазией эктодермальной, несовершенным остеогенезом,
другими дегенеративными болезнями нервной системы
и сопровождающим их лицам в отдельные медицинские
организации и (или) обратно
В государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области _________________________________________________________________________, расположенное по адресу: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ от гражданина _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, день, месяц и год рождения) __________________________________________________________________________ адрес места жительства (пребывания): _________________________________________ __________________________________________________________________________ номер телефона: ____________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт): __________________________________________________________________________ серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________ __________________________________________________________________________ В случае подачи заявления представителем гражданина: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя гражданина полностью, день, месяц и год рождения) __________________________________________________________________________ действующего на основании _________________________________________________ __________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина) адрес места жительства (пребывания): _________________________________________ __________________________________________________________________________ номер телефона: ____________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (паспорт): серия ________ N _________ выдан (кем и когда) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ребенок-инвалид: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка-инвалида полностью, день, месяц и год рождения) адрес места жительства (пребывания): _________________________________________ ___________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида: (свидетельство о рождении/паспорт) (нужное подчеркнуть) _________________________ серия _______ N ______________, выдан (кем и когда) __________________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать направление на получение бесплатных проездных документов (билетов) к месту диагностики (обследования), консультации, лечения в __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается медицинская организация) и обратно ребенку-инвалиду _________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. направляемого на диагностику (обследование), консультацию, лечение ребенка-инвалида) и сопровождающему лицу ___________________________________________________ __________________________________________________________________________. (заполняется Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства (пребывания), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица) |
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________.
2. ____________________________________________________________.
3. ____________________________________________________________.
4. ____________________________________________________________.
5. ____________________________________________________________.
6. ____________________________________________________________.
7. ____________________________________________________________.
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (пребывания), данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.