"Приложение 3
к Порядку
обеспечения инвалидов,
детей-инвалидов техническими
средствами реабилитации и
реабилитационными услугами,
не предусмотренными федеральным
перечнем технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам
бесплатно
Форма
ОТЧЕТ
об обеспечении детей-инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР)
____________________________________________________________
(наименование межрайонного территориального управления
(территориального управления)
Министерства труда и социального развития Пермского края)
за _____ квартал _______ года
N п/п | ФИО ребенка-инвалида | Дата рождения | Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации | Дата подачи заявления | Дата закупки ТСР | Выданное ТСР | Стоимость ТСР (руб.) | |
наименование | дата выдачи | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
... | ||||||||
Итого | ||||||||
Начальник управления | _________________ подпись | ___________________________ расшифровка подписи |
"____" _______________ 20___ г. | ||
Исполнитель (ФИО, контактный телефон)". | ||