"Приложение 2
к Порядку
обеспечения инвалидов,
детей-инвалидов техническими
средствами реабилитации и
реабилитационными услугами,
не предусмотренными федеральным
перечнем технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам
бесплатно
Форма
ОТЧЕТ
об обеспечении совершеннолетних инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР)
____________________________________________________________
(наименование межрайонного территориального управления
(территориального управления)
Министерства труда и социального развития Пермского края)
за _____ квартал _______ года
N п/п | ФИО совершеннолетнего инвалида | Дата рождения | Группа инвалидности, степень ограничения | Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации | Дата подачи заявления | Дата закупки ТСР | Выданное ТСР | Стоимость ТСР (руб.) | |
наименование | дата выдачи | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
.... | |||||||||
Итого | |||||||||
Начальник управления | _________________ подпись | ___________________________ расшифровка подписи |
"____" _______________ 20___ г. | ||
Исполнитель (ФИО, контактный телефон)". | ||