"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по аттестации педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность, подведомственных Министерству
труда и социального развития Пермского края,
в целях установления квалификационной
категории
Форма
В Аттестационную комиссию Министерства труда и социального развития Пермского края ___________________________________ (ФИО педагогического работника) ___________________________________ (должность педагогического работника) ___________________________________ (полное, краткое наименование организации в соответствии с Уставом) ___________________________________ (месторасположение Организации) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу аттестовать меня в 20__ году на первую/высшую квалификационную категорию по должности ______________. В настоящее время имею/не имею (первую/высшую) квалификационную категорию. Срок действия ___________________ категории с ______________ до _______________ 20___ г. Сообщаю о себе следующие сведения: Образование: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения, год окончания образовательного учреждения, специальность, квалификация) Стаж педагогической работы (по специальности) ___________ лет, в данной должности лет; в данном учреждении ___________ лет. Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Имею награды за участие в конкурсах профессионального мастерства _________________________________________________________________________ Сведения о повышении квалификации за последние 3 года _________________________________________________________________________ Результаты профессиональной деятельности (методической или наставнической деятельности, при направлении заявления на установление квалификационной категории "педагог-методист", "педагог-наставник"): Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть). С Порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 24 марта 2023 г. N 196, ознакомлен(а). В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях обеспечения процедуры аттестации педагогических работников даю согласие Министерству труда и социального развития Пермского края (г. Пермь, ул. Ленина, 51), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, относятся: фамилия, имя, отчество; должность; место работы; пол, стаж; номер телефона (служебный, домашний, мобильный); e-mail; сведения об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, о повышении квалификации и иные данные, связанные с аттестацией педагогических работников без ограничения срока действия. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие на основании моего письменного заявления. Достоверность представленных сведений подтверждаю. | ||
"___" ____________ 20__ г. | ___________________________ (подпись)". | |