Форма
ОПИСАНИЕ инициативного проекта 1. Наименование инициативного проекта: __________________________________________________________________________ (наименование инициативного проекта указывается в соответствии с протоколом схода, собрания, __________________________________________________________________________. конференции граждан, документом, подтверждающим мнение граждан, полученное путем опроса, сбора их подписей) 2. Место реализации инициативного проекта: 2.1. Муниципальное образование: __________________________________________ __________________________________________________________________________. 2.2. Населенный пункт: ___________________________________________________. 2.3. Территория, на которой планируется реализация инициативного проекта: __________________________________________________________________________. (муниципальное образование, населенный пункт, улица, микрорайон и т.д.) В случае если инициативный проект реализуется на части территории муниципального образования, необходимо указать реквизиты нормативного правового акта об определении части территории __________________________________________________________________________. 2.4. Численность населения муниципального образования: _____________________. 2.5. Численность населения территории, на которой планируется реализация инициативного проекта: ____________________________________________________. 3. Сведения об инициаторах проекта: 3.1. Информация об инициативной группе граждан. Количество членов инициативной группы: __________________________________. В случае если количество членов инициативной группы менее 10 человек, необходимо указать реквизиты нормативного правового акта представительного органа муниципального образования, в соответствии с которым численность инициативной группы уменьшена, и указать ссылку на размещение его в открытых источниках: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Сведения о руководителе инициативной группы: __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес для корреспонденции) 3.2. Информация об органах территориального общественного самоуправления. Наименование территориального общественного самоуправления: __________________________________________________________________________. (указывается в соответствии с уставом территориального общественного самоуправления) Сведения о руководителе территориального общественного самоуправления: __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес для корреспонденции) 3.3. Информация о старосте сельского населенного пункта. Реквизиты документа о назначении старосты сельского населенного пункта: __________________________________________________________________________ (реквизиты правового акта представительного органа муниципального образования о назначении __________________________________________________________________________. старосты сельского населенного пункта) Сведения о старосте сельского населенного пункта: ___________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес для корреспонденции) 3.4. Информация об иных лицах, осуществляющих деятельность на территории соответствующего муниципального образования, которым в соответствии с нормативным правовым актом представительного органа муниципального образования предоставлено право выступить инициатором проекта: Наименование: __________________________________________________________. Реквизиты нормативного правового акта представительного органа муниципального образования о предоставлении права выступить инициатором проекта иным лицам, а также ссылка на размещение его в открытых источниках: __________________________________________________________________________. 4. Описание инициативного проекта: 4.1. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей муниципального образования или его части и на решение которой направлен инициативный проект: ______________________________________________________ (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, __________________________________________________________________________ год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного инициативным __________________________________________________________________________. проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.) 4.2. Предложения, направленные на решение проблемы (мероприятия по реализации инициативного проекта): Подготовительные работы: ________________________________________________ __________________________________________________________________________. (какие подготовительные мероприятия необходимо выполнить) Строительные работы: __________________________________________________________________________ (что необходимо построить, отремонтировать или благоустроить; в каких объемах __________________________________________________________________________. (указывается в соответствии со сметой)) Приобретение оборудования: __________________________________________________________________________ (что конкретно необходимо приобрести и с какой целью (указывается в соответствии со сметой)) __________________________________________________________________________. Прочая деятельность: _____________________________________________________. Обоснование предложений, направленных на решение указанной проблемы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 4.3. Ожидаемые результаты и дальнейшее развитие инициативного проекта: __________________________________________________________________________ (как изменится ситуация после реализации инициативного проекта) __________________________________________________________________________. 5. Расчет необходимых расходов на реализацию инициативного проекта и вклады участников: 5.1. Общая стоимость реализации инициативного проекта: _____________________. 5.2. Планируемые источники финансирования инициативного проекта: |
N п/п | Источник финансирования | Сумма, рублей | Доля в общей сумме инициативного проекта (%) |
1. | Средства местного бюджета | ||
1.1. | Собственные средства местного бюджета | ||
1.2. | Инициативные платежи граждан | ||
1.3. | Инициативные платежи индивидуальных предпринимателей и юридических лиц | ||
2. | Средства областного бюджета |
5.3. Перечень индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, граждан, участвующих в реализации инициативного проекта (при наличии): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, наименование юридического лица | Сумма инициативного платежа, рублей |
1. | ||
2. | ||
... |
5.4. Количество граждан, изъявивших желание принять трудовое участие в реализации инициативного проекта <1>: ______________________________________. 5.5. Нефинансовые формы добровольного участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта (кроме трудового участия, предусмотренного подпунктом 5.4 настоящей формы) <2>: |
N п/п | Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя | Наименование формы нефинансового участия | Единица измерения | Количество (единиц) |
1. | ||||
2. | ||||
... |
6. Социальная эффективность от реализации инициативного проекта: 6.1. Количество благополучателей, которые будут пользоваться результатами реализованного инициативного проекта регулярно (не реже одного раза в месяц): |
N п/п | Наименование групп населения | Количество (человек) |
1. | ||
2. | ||
... |
6.2. Доля населения, которое будет пользоваться результатами реализации инициативного проекта на регулярной основе (прямые и косвенные благополучатели), в процентах от общего числа жителей муниципального образования или его части, на которой реализуется инициативный проект: __________________________________________________________________________. 7. Участие жителей муниципального образования или его части и иных заинтересованных лиц в определении проблемы, на решение которой направлен инициативный проект. Количество жителей, принявших участие в выборе инициативного проекта: |