В КГКУ "Управление социальной защиты
населения по ______________________________"
(городскому округу и (или)
муниципальному району (округу)
____________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежной выплаты из средств материнского (семейного) капитала в Алтайском крае
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла); состою в браке; в разводе; вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства <2> | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <3> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <4> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего) | |
(дата смерти) | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Материнский (семейный) капитал предоставлен согласно приказу Министерства социальной защиты Алтайского края (Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, Главного управления Алтайского края по труду и социальной защите, Министерства труда и социальной защиты Алтайского края) (нужное подчеркнуть) от __________ N _____.
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя <8>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Реквизиты записи акта о заключении брака | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает (отбывал) наказание) | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
3. Сведения о детях заявителя <9>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ