Форма
________________________________________________
Наименование органа социальной защиты населения
________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя
________________________________________________
Дата и место рождения заявителя
________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность
заявителя, его серия и номер, кем и когда
выдан документ
________________________________________________
________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета
потребителя в системе обязательного пенсионного
страхования (СНИЛС)
________________________________________________
________________________________________________
Адрес места жительства
Заявление
Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего
оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка и
домовладения, расположенных по адресу: _______________________________, в
рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения
(технологического присоединения) на основании Договора
от "__" _____ 20__ г. N __________ <*>, заключенного с
__________________________________________________________________________.
В соответствии с настоящим заявлением я:
даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в