Об утверждении Административного регламента министерства образования и науки Самарской области по предоставлению государственной услуги "Прием и регистрация заявлений на обучение по программам среднего профессионального образования, реализующие образовательные программы среднего профессионального образования"

Форма заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приеме в государственную профессиональную образовательную организацию (далее - ПОО) на обучение по программам среднего профессионального образования

Куда:

(наименование ПОО)

Кому:

(Ф.И.О. должностного лица)

1. Сведения об абитуриенте:

1.1. Фамилия

1.2. Имя

1.3. Отчество (при наличии)

1.4. Дата рождения

1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Тип документа

1.5.2. Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

1.6. Адрес проживания

1.7. Адрес регистрации

1.8. Сведения о документе об образовании и (или) документе об образовании и о квалификации:

1.8.1. Вид документа

1.8.2. Серия

Номер

Дата выдачи

1.8.3. Кем выдан

2. Категория заявителя:

2.1. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия

2.2. Имя

2.3. Отчество (при наличии)

2.4. Дата рождения

2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

2.5.1. Тип документа

2.5.2. Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

2.6. Адрес проживания

2.7. Адрес регистрации

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):

3.2. Контактные телефоны заявителя (при наличии):

3.3. Электронная почта (e-mail) заявителя:

3.4. Я проинформирован(на) о том, что ПОО не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от ПОО.

4. Образовательная программа:

4.1. среднего профессионального образования

5. Иные сведения и документы об абитуриенте:

6. С уставом ПОО, лицензией на осуществление образовательной деятельности (сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности), свидетельством о государственной аккредитации (сведениями о дате предоставления и регистрационном номере государственной аккредитации образовательной деятельности по реализуемым образовательным программам), с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(на).

7. С датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации (в том числе через информационные системы общего пользования) ознакомлен(на).

8. Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Факт получения Заявителем среднего профессионального образования впервые подтверждаю.

10. Дата и время подачи заявления:

Подпись заявителя:

/

(Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер:

"___" ________ 20__ г.

(подпись ответственного сотрудника ПОО)