В Управление государственного строительного и жилищного надзора Республики Саха (Якутия) | ||
Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) в связи с: __________________________________________________________________ (указываются основания прекращения лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а - также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения __________________________________________________________________ Место нахождения лицензиата __________________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица, либо место жительства индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика __________________________ Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________________________________________________________ (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________ Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________________ Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: __________________________________________________________________ (да/нет) Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | ||
Дата заполнения: "____"________________ 20 _ г. | ||
_________________________ (наименование должности должностного лица лицензиата) | ________________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О. должностного лица лицензиата) |