Лист собеседования | ||
1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________. 2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта _____________________________________________________. 3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания) __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4. Адрес фактического проживания заявителя _________________________________________________________________________. 5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 6. Количество граждан, проживающих по данному адресу, (с учетом заявителя) ______. 7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) ____________________________________. 8. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи: | ||
N п/п | Ф.И.О. | Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.; наличие инвалидности I, II группы) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
9. Информация о детях (для малоимущей семьи) - ФИО, дата рождения, занятость детей _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 10. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего гражданина) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 11. Ф.И.О. членов семьи, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием даты регистрации в качестве индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 12. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства ___________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. В личном подсобном хозяйстве имею: | |||
1. | Крупный рогатый скот (мясо) ____ голов | 2. | Коровы (молоко) ____ голов |
3. | Свиньи (мясо, сало) _____ голов | 4. | Овцы (мясо) ____ голов |
5. | Козы (мясо) ______ голов | 6. | Птица всех видов (мясо, яйца) _____ голов |
7. | Кролики, нутрии (мясо) _____ голов | 8. | Пчелосемьи (мед) ______ |
9. | Земельный участок _________ соток | ||
13. Доходы от земельного пая __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 14. Недвижимое и движимое имущество, принадлежащее на праве собственности заявителю и членам его семьи или одиноко проживающему гражданину (жилое помещение, дача, гараж, транспортное средство, земельный участок, надворные постройки, акции и др.): | ||
Наименование имущества | Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска) | Ф.И.О. собственника, СНИЛС |
15. Наличие задолженности у семьи перед государством или кредитной организацией __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указать сумму и организацию) 16. Наличие задолженности по оплате жилого помещения, являющегося местом жительства семьи (одиноко проживающего гражданина), и коммунальных услуг по тому же адресу __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (адрес регистрации по месту жительства; отсутствие или наличие задолженности по указанному адресу, при наличии задолженности указать срок, за который задолженность имеется) 17. Наличие соглашения об уплате алиментов либо решения суда (постановления судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц, обязанных их уплачивать, - при наличии в составе семьи несовершеннолетних детей, брак с отцом (матерью) которых расторгнут или не заключался (установление отцовства) __________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты соответствующих документов) __________________________________________________________________________. 18. Уход заявителя, членов его семьи за ребенком-инвалидом, инвалидом 1 группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет: | |||
Ф.И.О. лица, осуществляющего уход | Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет) | К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 (1200 рублей) (да; нет) | К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 (10000 рублей) (да; нет) |
19. Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных семье (одиноко проживающему гражданину) в течение года: | |
Виды помощи, мер социальной поддержки | По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.) |
20. Расходы семьи (одиноко проживающего гражданина) в среднем в месяц (виды расходов, сумма): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 21. Доля расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся на питание (%) ___, на оплату коммунальных услуг ___, на медицинское обслуживание ____, другое ____. 22. Дополнительная информация для трудоспособных неработающих граждан: | ||||||
Ф.И.О. члена семьи | Образование, профессия | Навыки, умения | Последнее место работы, причины увольнения | Последняя занимаемая должность | Стаж работы общий и на последнем месте | Примечание |
23. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 24. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным действиям, необходимым для преодоления семьей (гражданином) трудной жизненной ситуации: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение доходов семьи и др.): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 25. Описание возможных действий, указанных в пункте 24 листа собеседования, - для граждан, которым необходимо оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта в форме социального пособия для осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности: | |
Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества, основных характеристик, цены) | |
Место и время приобретения, оплаты | |
План действий | |
Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеется (с указанием их основных характеристик): | |
помещения | |
материалы | |
знания, навыки, способности | |
прочее (указать) | |
Расчет предполагаемых затрат | |
Предполагаемая сумма затрат (рублей), всего, из них: | |
за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (рублей) | |
собственные средства (рублей) | |
другое (с указанием источника, рублей) | |
Ожидаемая выручка | |
26. Дополнительная информация __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. | ||||
Лист собеседования составлен | _________ (дата) | ___________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О. специалиста) | |
Сведения с моих слов записаны верно | _______________ (подпись заявителя) | ______________________ (Ф.И.О. заявителя) | ||
Сведения с моих слов записаны верно | _______________ (подпись члена семьи заявителя) | ______________________ (Ф.И.О. заявителя) | ||