О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

_________________________________________,

паспорт: серия ________ N _______ выдан _____

_________________________________________.

Место рождения: __________________________.

Дата рождения: число ___ месяц ____ год _____,

телефон ________, мобильный ______________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить распоряжение денежными средствами в размере: ________________

__________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

со счета __________________________________________________________________,

(указать номер счета, номер филиала и отделения банка, адрес)

принадлежащими подопечному _______________________________________________

(Ф.И.О. подопечного)

__________________________________________________________________________.

(источник денежных средств: пенсия, наследство, материальная помощь и т.д.)

Дата рождения подопечного: _________________________________________________

Паспорт подопечного: _______________________________________________________

Адрес места жительства подопечного: _________________________________________

Денежные средства будут расходованы на следующие цели (указать конкретные цели расходования средств): ______________________________________________________.

С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).

С переводом денежных средств на счет N _____________________________________.

(подопечного, опекуна)

Прикладываю документы, подтверждающие целевое расходование средств: __________________________________________________________________________.

Обязуюсь в течение _________ дней после расходования денежных средств (перечисления денежных средств на счет) представить в орган по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних лиц отчет и документы, подтверждающие целевое расходование средств (перевод денежных средств). Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

___________________________

(подпись)

________________

(дата)

(_________________________)

(расшифровка подписи)