О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от гражданина(ки) _________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ________________

_________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

_________________________________________,

паспорт: серия _________ N ________ выдан

_________________________________________.

Место рождения: __________________________

_________________________________________.

Дата рождения: число ____ месяц ____ год ____,

телефон ________, мобильный ______________

Место работы ____________________________

_________________________________________

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*1> ________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе _____

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

--------------------------------

<1*> Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________

(подпись)

_______________________

(дата)