О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО

ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

Дата обследования "___" _____________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __________

__________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __

__________________________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> ________________________________________

__________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет __________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м, на ________ этаже в ________-этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт и т.д.) _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем) <**>

__________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственные отношения

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

__________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) ____________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) <**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___________________

Дополнительные данные обследования _____________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные, с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

__________________________________

(должность руководителя органа опеки и попечительства)

_____________

(подпись)

___________________

(Ф.И.О.)

М.П.