О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от гражданина(ки) ________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ________________

_________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

_________________________________________,

паспорт: серия _________ N __________ выдан

_________________________________________.

Место рождения: __________________________

_________________________________________.

Дата рождения: число ___ месяц ____ год _____,

телефон ________, мобильный ______________.

Место работы: ____________________________

_________________________________________

(полное название предприятия, организации, учреждения)

от гражданина(ки) _________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ________________

_________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

_________________________________________,

паспорт: серия ______ N _____________ выдан

_________________________________________.

Место рождения: __________________________

_________________________________________.

Дата рождения: число ___ месяц ___ год ______,

телефон _________, мобильный _____________.

Место работы _____________________________

_________________________________________

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление

граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Мы, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется

отдельными строками)

просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) на возмездной основе

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть).

Дополнительно можем сообщить о себе следующее: ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и другое)

Мы, ___________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)

даем согласие на обработку и использование наших персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных нами документах.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(дата, подпись)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(дата, подпись)

(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)