Действующий

О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

Приложение N 2
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья


ОБХОДНОЙ ЛИСТ гражданина, который оформляет опеку/попечительство над недееспособным/ограниченно дееспособным
Наименование лечебного учреждения, которое выдало карту ______________________ __________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Врач-психиатр _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение психиатра ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Нарколог __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фтизиатр _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Инфекционист _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение терапевта ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение о состоянии здоровья ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
"___" ____________ 20	г.
Подпись руководителя медицинского учреждения ___________ (__________________)
М.П. медучреждения