Действующий

О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

Приложение N 6
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья

АКТ

ПРОВЕРКИ ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)

В ОТНОШЕНИИ ЛИЦА, ПРИЗНАННОГО НЕДЕЕСПОСОБНЫМ (ОГРАНИЧЕННО

ДЕЕСПОСОБНЫМ) И НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ

1. Ф.И.О. недееспособного ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Адрес фактического проживания ____________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. опекуна __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Адрес проживания опекуна ________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Состояние здоровья недееспособного ________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Жилищно-бытовые условия проживания ____________________________________

__________________________________________________________________________

7. Наличие одежды, обуви, мебели и бытовой техники ___________________________

__________________________________________________________________________

8. Внешний вид, соблюдение гигиены, навыки самообслуживания _________________

__________________________________________________________________________

9. Взаимоотношения с подопечным и вид оказываемой ему помощи __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Вид, размер пенсии (каким ведомством выплачивается) и кто получает __________

__________________________________________________________________________

11. Выводы и предложения (нуждается в помещении в дом-интернат, нет) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Беседа с опекуном о правах и обязанностях, предоставлении ежегодного отчета опекуна до 01.02.20____ г. и ответственности за нарушение опекунских обязанностей проведена.

Обследование производил специалист УСЗН ___________________________________

Подпись опекуна (попечителя):

С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен.

Ф.И.О. _________________________________________ подпись __________________

"___" ____________ 20___ г.