О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от гражданина(ки) _________________________

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______________

_________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства _________________________________________,

паспорт: серия _________ N __________ выдан _________________________________________.

Место рождения: _________________________

________________________________________.

Дата рождения: число ___ месяц ____ год _____,

телефон ________, мобильный ______________.

Место работы ____________________________

_________________________________________

(полное название предприятия, организации, учреждения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПОМОЩНИКА В ОТНОШЕНИИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дата рождения: число ________ месяц _________ год ____________________________,

в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

Права и обязанности гражданина, в отношении которого установлен патронаж, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены и понятны.

"_____" __________ 20_____ г.

Подпись ___________________________________

(расшифровка подписи)