О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Севастополя в области физической культуры и спорта

Начальнику Управления спорта города Севастополя

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

спортсмена/родителя (законного представителя) в отношении несовершеннолетних спортсменов на получение единовременной выплаты

Прошу осуществить единовременную выплату, так как

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(я /мой сын (Ф.И.О.) (отчество - при наличии), дочь (Ф.И.О.) (отчество - при наличии) занял(а)... (указать занятое место, наименование соревнования по виду спорта (спортивной дисциплине), дату и место проведения соревнований))

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный банковский счет:

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) спортсмена)

Полное наименование банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

ИНН банка (отделения банка)/КПП банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

Расчетный счет банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

Кор. счет банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

БИК банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

Номер банковской пластиковой карточки спортсмена:

__________________________________________________________________________.

Номер карточного банковского счета спортсмена (указан в договоре с банком):

__________________________________________________________________________.

Дата рождения спортсмена (число, месяц, год): _______________________________.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность спортсмена (серия, номер):

__________________________________________________________________________.

Выдан (кем, когда, код подразделения):

__________________________________________________________________________.

Адрес по месту регистрации спортсмена <1>:

__________________________________________________________________________.

ИНН спортсмена _______________________. КОД налогового органа ________________________.

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования спортсмена:

__________________________________________________________________________.

Номер контактного телефона заявителя (мобильный, домашний):

__________________________________________________________________________.

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

Я,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - 152-ФЗ) даю согласие Управлению спорта города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных/моего ребенка (в случае подачи заявления родителем (законным представителем) в отношении несовершеннолетнего спортсмена, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 152-ФЗ, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленными в Управление спорта города Севастополя. Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

________________________

(дата)

_________________________

(подпись)