О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Севастополя в области физической культуры и спорта

Начальнику Управления спорта города Севастополя

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

тренера на получение единовременной выплаты

Прошу осуществить единовременную выплату, так как я являюсь тренером спортсмена

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. (отчество - при наличии) спортсмена, занятое место, наименование соревнования по виду спорта (спортивной дисциплины), дату

и место проведения соревнований)

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный банковский счет.

Полное наименование банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

ИНН банка (отделения банка)/КПП банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

Расчетный счет банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

Кор. счет банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

БИК банка (отделения банка):

__________________________________________________________________________.

Номер банковской пластиковой карточки:

__________________________________________________________________________.

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком):

__________________________________________________________________________.

Дата рождения (число, месяц, год):

________________________________________.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (серия, номер):

__________________________________________________________________________.

Выдан (кем, когда, код подразделения):

__________________________________________________________________________.

Адрес по месту регистрации <1>:

__________________________________________________________________________.

ИНН ________________________. КОД налогового органа _______________________.

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования:

__________________________________________________________________________.

Номер контактного телефона заявителя (мобильный, домашний):

__________________________________________________________________________.

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

Я,

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - 152-ФЗ) даю согласие Управлению спорта города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленными в Управление спорта города Севастополя. Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

________________________

(подпись)

_________________________

(дата)