Мне, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________,
(серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
(указать адрес места жительства)
в соответствии с частью Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" разъяснены юридические последствия отказа предоставить
персональные данные в министерство сельского хозяйства Магаданской области
в целях получения субсидии по направлению "Возмещение части затрат на
поддержку содержания маточного поголовья крупного и мелкого рогатого скота
в личных подсобных хозяйствах граждан".
"___" _____________ 20__ г. | |
(подпись, расшифровка подписи) |
Юридические последствия отказа предоставить персональные данные разъяснил(а):
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) |