Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
1. | Заявитель - юридическое лицо | |||
Полное наименование юридического лица | ||||
Место нахождения | ||||
ОГРН | ||||
Номер телефона <1> | ||||
Представитель (заполняется в случае обращения Представителя юридического лица) | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Место жительства | ||||
Номер телефона <1> | ||||
2. | Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | |||
Кадастровый номер земельного участка | ||||
Адрес (местоположение) земельного участка | ||||
Наименование и реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа | ||||
3. | Примечание <1>: | |||
4. | Подпись Заявителя (Представителя) | Дата | ||
_______________________ /_____________________________ | "__" ______ ____ г. | |||
(Подпись) | (Инициалы, фамилия) | |||
________________
<1> Указывается по желанию Заявителя.