ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ГОРОДА ИРКУТСКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ГОРОДА ИРКУТСКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ
Я, _____________________________________________________________, паспорт серия _______________ N ______________________________________ выдан ___________________________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________________________.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" члены моей семьи дают свое согласие администрации города Иркутска (адрес: 664025, г. Иркутск, ул. Ленина, 14) (далее - Оператор) (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных членов моей семьи, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, данные из документа, удостоверяющего личность, сведения об имеющемся на праве собственности или ином вещном праве во владении (или) распоряжении недвижимом имуществе, транспортных средствах, доходах, полученных за период с "___" ________ 20__ года по "___" ________ 20__ года, и подтверждают, что, давая такое согласие, действуют своей волей и в своем интересе. Предоставляют Оператору право осуществлять все действия (операции) с указанными персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также предоставлять третьим лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Согласие дается членами моей семьи для целей и на срок осуществления Оператором действий, предусмотренных административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими в целях предоставления гражданам по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда города Иркутска".
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
_________ (дата) | _______________________ (подпись заявителя) | ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) |
Совершеннолетние члены семьи, представители несовершеннолетних членов семьи с заявлением согласны: | ||
1) __________________________________ (подпись) | ___________________________________; (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
2) __________________________________ (подпись) | ___________________________________. (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
Заместитель мэра - председатель комитета по
градостроительной политике администрации
города Иркутска
Е.А.ХАРИТОНОВ