Форма 1
Начальнику отделения (отдела) по _________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") от _______________________________ _________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства: __________________________________________________________________, зарегистрированного(ой) по месту пребывания: ___________________________________________________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения): __________________________________________________________________ место рождения: ___________________ дата рождения: ____________________ контактный телефон: ________________ электронный адрес: _________________ | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу: | |||||||||
присвоить мне почетное звание "Ветеран труда Приморского края". | |||||||||
В случае непредставления к заявлению грамоты, награды указать ее наименование __________________________________________________________________ | |||||||||
выдать мне дубликат удостоверения "Ветеран труда Приморского края" по причине: | |||||||||
перемены фамилии, имени, отчества; | |||||||||
утраты (порчи) удостоверения (указать обстоятельства утраты/порчи удостоверения) | |||||||||
в квадрате напротив выбранного поставить знак - V. ____________________________________________________________________________________________________________________________________ В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". В случае присвоения мне почетного звания "Ветеран труда Приморского края" и назначения ежемесячной денежной выплаты обязуюсь: не позднее чем в 10-дневной срок извещать структурное подразделение КГКУ "ЦСПН" о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты (снятие с регистрационного учета по месту жительства или месту пребывания; в случае получения ежемесячной денежной выплаты в качестве аналогичной меры социальной поддержки, предоставляемой по иному основанию, за исключением случаев, предусмотренных законодательством); в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму ежемесячной денежной выплаты, полученную вследствие предъявления документов, содержащих заведомо недостоверные сведения; при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ "ЦСПН" в трехдневный срок. | |||||||||
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина | |||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) | |||||||
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина | |||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) | |||||||
Ежемесячную денежную выплату, назначенную мне беззаявительно после присвоения почетного звания "Ветеран труда Приморского края", прошу перечислять: | |||||||||
в кредитную организацию: | __________________________________________ (наименование кредитной организации) | ||||||||
лицевой счет: <1> | _____________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | _____________ (номер банковской карты "Мир") | ||||||
-------------------------------- <1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | |||||||||
в почтовое отделение: __________________________________________________________________ (номер почтового отделения) | |||||||||
(сведения заполняются в случае, если на дату присвоения почетного звания "Ветеран труда Приморского края" заявитель достиг возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), либо возраста 55 и 50 лет (соответственно мужчины и женщины) - при наличии стажа работы в местностях Приморского края, приравненных к районам Крайнего Севера (не менее 35 лет для мужчин и 30 лет для женщин) Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия ___________ Имя __________ Отчество (при наличии) ____________ Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
________________ 20__ г. | __________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) | __________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя) | |||||||