ФОРМА |
Регистрационный номер: ________________ от _________________ (заполняется органом, выдавшим разрешение) |
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАНЯТИЕ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНОЙ |
1 | Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации | |
2 | Адрес места жительства, места регистрации, номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
3 | Заявляемые методы (виды) деятельности народной медицины | |
4 | Реквизиты представления медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации |
в лице ___________________________________________________________________ ФИО заявителя просит предоставить разрешение на занятие народной медициной. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. ФИО заявителя ___________________________________________________________ (подпись, расшифровки подписи) "___" _______________ 20__ г. |
Опись документов: |
1. _______________________________________________________________________ 2._______________________________________________________________________ 3._______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5._______________________________________________________________________ |