Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям граждан Забайкальского края"



Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к
пенсии отдельным категориям граждан
Забайкальского края"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ"

____________________________________________________

(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

Регистрационный номер ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

Я, _________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _____ N ________, выдан _____________________________,

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу _________________________________________ телефон ___________.

В соответствии с Законом Забайкальского края "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории Забайкальского края" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как:

Многодетной матери, родившей (усыновившей, удочерившей) десять и более детей и воспитавших их до восьмилетнего возраста

Лицу, удостоенному звания Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полному кавалеру ордена Славы и полному кавалеру ордена Трудовой Славы

Вдове Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полного кавалера ордена Славы, полного кавалера ордена Трудовой Славы

Лицу из подразделений особого риска

Лицу, достигшему возраста ста лет


К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

Пенсионное удостоверение

Документ о присвоении звания (удостоверение "Ветеран подразделения особого риска" или "Участник действий подразделений особого риска")

Свидетельства о рождении всех детей

Свидетельство о смерти

Справку органов опеки и попечительства по месту жительства, подтверждающую, что многодетная мать не была лишена родительских прав

Удостоверение к награде (Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры ордена Славы и полные кавалеры ордена Трудовой Славы)

Свидетельство о браке

Удостоверение о присвоении звания умершему супругу

Свидетельство о смерти супруга

Прочие документы


Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять:


Отделение связи ___________________________________


Кредитное учреждение _________, номер лицевого счета


Иные _______________________________________________


Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".


Согласие предоставляется с момента подписания.


- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных.


Подтверждаю, что:


- С порядком и сроками предоставления ежемесячной доплаты к пенсии я ознакомлен(а);


- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;


- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной доплаты к пенсии (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать отдел не позднее чем в 2-недельный срок.