В _____________________________________________________ отдел ГКУ "КЦСЗН" От гр. __________________________________________________________________ дата рождения ___________ число ___________ месяц _______________ год, паспорт серии ___________________ N ______________________________________ место регистрации ________________________________________________________ Образование __________________________ специальность _____________________ Размер пенсии ___________________________________________________________ Группа инвалидности _____________________________________________________ Срок переосвидетельствования _____________________________________________ Последнее место работы ___________________________________________________ Жилищные условия _______________________________________________________ (свой дом, квартира, комната и т.д.) Имеются ли прямые родственники __________________________________________ ________________________________________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу принять меня на постоянное проживание в Дом ветеранов. Подпись гр. __________ Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал: "___" ________ 20__ г. N _____________ ___________________________________ | |
подпись (Ф.И.О. специалиста) | |
Заключение начальника отдела ГКУ "КЦСЗН" ________________________ о необходимости направления в Дом ветеранов: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |
М.П. Подпись ____________ | Ф.И.О. __________________ |