МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ | ||
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ Домашний адрес _________________________________________________________ Состояние здоровья ______________________________________________________ (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме). | ||
Заключение врачей-специалистов с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие и отсутствие показаний к стационарному лечению: | ||
ТЕРАПЕВТ (ЭКГ после 40 лет) _____________________________________________ ________________________________________________________________________ ЛОР-ВРАЧ (при тугоухости необходимость в слухопротезировании) _____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ХИРУРГ ________________________________________________________________ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ ___________________________________________________ СТОМАТОЛОГ __________________________________________________________ НЕВРОПАТОЛОГ ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ОКУЛИСТ (острота зрения, нуждаемость в очках, внутриглазное давление после 40 лет) ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ПСИХИАТР (нахождение на учете, тип дома-интерната) _______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ФТИЗИАТР (данные ФЛГ, наличие снимка, при перенесенном заболевании группа наблюдения) ____________________________________________________________ ГИНЕКОЛОГ (данные цитологии) _________________________________________ Заключение ВК психоневрологического диспансера (районной больницы) о типе дома-интерната __________________________________________________________ (заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и его родственникам не выдается - высылается почтой (общий, психоневрологический)) Результаты анализа на кишечную группу, дата, номер __________________________ Результаты анализа на дифтерию (годен 10 дней с начала забора), дата, номер ________________________________________________________________________ Данные о прививках против дифтерии _______________________________________ ________________________________________________________________________ Результаты обследования на сифилис ________________________________________ | ||
Главный врач учреждения | _________________ подпись | ___________________ (Ф.И.О.) |
"___" ___________ 20__ г. | ||