Министру труда и социальной защиты населения Забайкальского края ____________________________________ от _________________________________, (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения) ____________________________________ паспорт: _____________________________ (серия, номер, кем, когда выдан) ____________________________________ адрес регистрации: ____________________ ____________________________________ адрес проживания: ____________________ ____________________________________ телефон: _____________________________ ____________________________________ | |||
Заявление гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина | |||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
прошу установить патронаж <*> | |||
постоянно/на период с ___________________ по ________________________________ (указать даты назначения патронажа) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина, нуждающегося в установлении патронажа, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне выполнять обязанности помощника <*> Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении патронажа) | |||
"__" _______ 20__ г. | _____________ (подпись) | __________________________________ (расшифровка подписи) |