Форма
Руководителю _____________________________ __________________________________________ (наименование уполномоченного органа) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в: __________________________________________________________________________. (наименование образовательной организации) Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, внесшем родительскую плату, за присмотр и уход за ребенком в образовательной организации (далее - заявитель): фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________; дата рождения ___________________________________________; (день, месяц, год) пол ___________________________________________________________________; (мужской, женский) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________________________; гражданство ____________________________________________________________; данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия, номер __________________________________________________________________; дата выдачи ____________________________________________________________; кем выдан, код подразделения _____________________________________________; номер телефона _________________________________________________________; (при наличии) адрес электронной почты _________________________________________________; (при наличии) адрес фактического проживания ___________________________________________; статус заявителя _________________________________________________________; (родитель (усыновитель), опекун) сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в образовательной организации: фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________; дата рождения ___________________________________________; (день, месяц, год) пол ____________________________________________________________________; (мужской, женский) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________________________; гражданство ____________________________________________________________; данные документа, удостоверяющего личность ребенка: реквизиты записи акта о рождении и свидетельства о рождении ____________________________________. Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации": __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального __________________________________________________________________________ лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Сведения об обучении детей в возрасте до 23 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье) _______________________________________ __________________________________________________________________________; (наименование общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования) __________________________________________________________________________. (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указываются при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности представления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия) Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 10, 11 (при наличии) и 15 (при наличии) Порядка обращения за получением компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории Смоленской области, и ее выплаты, утвержденного постановлением Правительства Смоленской области от __________ N _______, ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи ___________________________________________; (адрес, почтовый индекс) | |||
на расчетный счет | _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________. (номер счета; банк получателя; БИК; корреспондентский счет; ИНН; КПП) | ||
Способ получения результата рассмотрения заявления _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. К заявлению прилагаются: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (перечень прилагаемых документов) Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую. | |||
_____________________________ (подпись заявителя) | _____________________________ (расшифровка подписи) | ||
Дата "___" __________ 20__ г. | |||