(оборотная сторона заявления)
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрированная(-ый) по адресу: ______________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, номер, сведения
о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по социальной
политике администрации города Оренбурга на:
обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя,
отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный
телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, в целях организации
выплаты;
передачу моих персональных данных третьим лицам (операторам) с
соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа,
при условии, что передача связана с обеспечением организации выплаты, а
именно: __________________________________________________________________.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует
постоянно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем
направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме,
если иное не установлено законодательством Российской Федерации.