Действующий

О внесении изменений в приказ департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области от 16.01.2012 N 21



Приложение N 1
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 24.01.2024 N 168



"Приложение 2
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации из реестра
областной собственности"

Министру

имущественных и земельных

отношений Воронежской области

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра

областной собственности

Прошу предоставить выписку из реестра областной собственности на

_________________________________________________________________________

(месторасположение (адрес) объекта недвижимости (при наличии у заявителя соответствующей информации в заявлении указываются кадастровый номер, технические характеристики по данным технического учета органов технической инвентаризации (литера, площадь, иные характеристики)

Анкета заявителя:

N

Заявитель

1.

Ф.И.О. физического лица (последнее - при наличии) / полное наименование юридического лица

2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), дата рождения (день, месяц, год) / документы о регистрации юридического лица, ИНН, КПП, ОКПО, ОГРН, документ, удостоверяющий личность руководителя организации (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения, дата рождения)

3.

Адрес постоянного места жительства или фактического пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира) / юридический и фактический адрес

4.

Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), дата рождения (день, месяц, год)

5.

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

6.

СНИЛС

7.

Контактные данные (номер городского телефона, номер мобильной связи, адрес электронной почты)

Выписку прошу направить

______________________________________________

(желаемый способ получения информации)

- в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты;

- в виде документа на бумажном носителе, который направляется заявителю посредством почтового отправления.

__________________________

(подпись)

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"