Форма
Наименование медицинской организации
адрес
Донесение о случае поздней материнской смерти
Подается при установлении случая смерти женщин
от непосредственной акушерской причины или
причины, косвенно связанной с ней, наступившей
в период, превышающий 42 дня после родов, но
менее чем год после родов
Предоставляется в министерство здравоохранения
Астраханской области в течение пяти рабочих
дней после смерти пациента
ФИО: Возраст:
Место смерти:
Место постоянного проживания:
Дата завершения беременности: Дата смерти:
Диагноз клинический
Основное заболевание:
Фоновое заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
N п/п | Показатели | Шифр |
1. | ЖИТЕЛЬНИЦА: | |
0 - нет данных; | ||
1 - город; | ||
2 - село. | ||
2. | ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): | |
0 - нет данных; | ||
1 - до 14 лет; | ||
2 - 15-16; | ||
3 - 17; | ||
4 - 18 - 19; | ||
5 - 20 - 24; | ||
6 - 25 - 29; | ||
7 - 30 - 34; | ||
8 - 35 - 39; | ||
9 - 40 - 44; | ||
10 - 45 - 49; | ||
11 - 50 и более. | ||
3. | СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - занятая, в т.ч. в отрасли: | ||
1.1 - сельского хозяйства; | ||
1.2 - обрабатывающего производства; | ||
1.3 - торговли; | ||
1.4 - финансовой деятельности; | ||
1.5 - образования; | ||
1.6 - здравоохранения: | ||
1.7 - прочее, в т.ч. социальная сфера | ||
2 - безработная; | ||
3 - школьница; | ||
4 - студентка образовательной организации высшего | ||
образования; | ||
5 - учащаяся профессиональной образовательной | ||
организации; | ||
6 - пенсионер на инвалидности: | ||
6.1 - с детства; | ||
6.2 - профессиональное заболевание; | ||
6.3 - общее заболевание; | ||
7 - домохозяйка; | ||
8 - прочее: | ||
4. | СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние): | |
0 - нет данных; | ||
1 - состоит в зарегистрированном браке; | ||
2 - состоит в незарегистрированном браке; | ||
3 - вдова; | ||
4 - разведена; | ||
5 - никогда не состояла в браке (одинокая). | ||
5. | НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - не наблюдалась; | ||
2 - средним медицинским работником: | ||
2.1 - медицинской сестрой; | ||
2.2 - акушеркой; | ||
2.3 - фельдшером; | ||
3 - врачом: | ||
3.1 - акушером-гинекологом; | ||
3.2 - семейным; | ||
4 - совместное наблюдение; | ||
5 - прочее: | ||
6. | МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - ФАП; | ||
2 - СБА, УБ, РБ; | ||
3 - ЦРБ; | ||
4 - ЖК: | ||
4.1 - при родильном доме: | ||
4.2 при поликлинике; | ||
4.3 - при перинатальном центре; | ||
4.4 - самостоятельная; | ||
5 - коммерческая организация; | ||
6 - прочее: | ||
7. | ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - первая; | ||
2 - вторая; | ||
3 - третья; | ||
4 - четвертая; | ||
5 - пятая и более. | ||
8. | ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - аборт: | ||
1.1 - самопроизвольный; | ||
1.2 - медицинский; | ||
1.3 - криминальный; | ||
1.4 - неуточненный; | ||
1.5 - по медицинским показаниям; | ||
1.6 - по социальным показаниям; | ||
2 - внематочная беременность; | ||
3 - роды; | ||
4 - данная беременность первая. | ||
9. | ЭКСТРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: | |
0 - нет данных: | ||
1 - отсутствуют; | ||
2 - сердечно-сосудистой системы: | ||
2.1 - гипертоническая болезнь; | ||
2.2 - пороки сердца; | ||
2.3 - варикозная болезнь; | ||
2.4 - другие; | ||
3 - органов дыхания; | ||
4 - крови: | ||
4.1 - анемия; | ||
4.2 - другие; | ||
5 - мочевыделительной системы; | ||
6 - органов пищеварения; | ||
7 - эндокринной системы: | ||
7.1 - ожирение; | ||
7.2 - сахарный диабет; | ||
7.3 - заболевания щитовидной железы; | ||
8 - инфекционные: | ||
8.1 - ВИЧ; | ||
8.2 - туберкулез; | ||
8.3 - гепатиты А, В, С; | ||
9 - аллергические; | ||
10 - онкологические; | ||
11 - нервно-психические; | ||
12 - наркомания; | ||
13 - алкоголизм; | ||
14 - прочие: | ||
10. | ЭКСТРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - до беременности; | ||
2 - во время беременности: | ||
3 - во время родов; | ||
4 - после родов; | ||
5 - при аутопсии. | ||
11. | ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - отсутствуют; |
2 - воспалительные заболевания, в т.ч. | ||
2.1 - ИППП; | ||
3 - эндометриоз; | ||
4 - эрозия шейки матки; | ||
5 - нарушения менструаций; | ||
6 - привычное невынашивание; | ||
7 - бесплодие; | ||
8 - лейомиома матки; | ||
9 - доброкачественные новообразования яичников; | ||
10 - злокачественные новообразования половых органов; | ||
11 - прочие:; _____________________________; | ||
12 - перенесенные операции на органах малого: таза | ||
12.1 - полостные _________________________; | ||
12.2 - лапароскопия _______________________; | ||
12.3 - на шейке матки, влагалище _____________. | ||
12. | ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - УБ, РБ; | ||
2 - ЦРБ; | ||
3 - родильный дом (отделение): | ||
3.1 - городской больницы (МУЗ); | ||
3.2 - республиканской, краевой, областной больницы (ТУЗ); | ||
4 - перинатальный центр: | ||
4.1 - городской (МУЗ); | ||
4.2 - республиканский, краевой, областной (ГУЗ); | ||
5 - НИИ, клиника ВУЗа; | ||
6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии; | ||
7 - другие ЛПУ: | ||
8 - вне ЛПУ; | ||
9 - прочее:_______________________________. | ||
13. | СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - указать срок в неделях: _________________. | ||
14. | ЛПУ, ГДЕ НАСТУПИЛА СМЕРТЬ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - УБ, РБ; | ||
2 - РБ; | ||
3 - ГБУЗ АО | ||
5 - НИИ, клиника ВУЗа; | ||
6 др. ЛПУ: | ||
7 - вне ЛПУ; | ||
8 - прочее: ______________________________. | ||
15 | СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ РОДОВ | |
Указать период __________________________. | ||
16 | СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - удовлетворительное; | ||
2 - средней тяжести; | ||
3 - тяжелое; | ||
4 - крайне тяжелое; | ||
5 - агональное. | ||
17. | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: | |
0 - смерть наступила до поступления в стационар; | ||
1 - до 3 часов; | ||
2 - от 3 до 6 часов; | ||
3 - от 6 до 12 часов; | ||
4 - от 12 до 24 часов; | ||
5 - от 1 до 2 суток; | ||
6 - 2-5 суток; | ||
7 - 6 - 10 суток; | ||
8 - 11-20 суток; | ||
9 - более 20 суток; | ||
10 - прочая: _____________________________. | ||
18. | ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: | |
0 - нет данных; | ||
1 - не оперирована; | ||
2 - оперирована (указать операции, пособии). | ||
19. | ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - кровотечение; | ||
2 - сепсис; | ||
3 - анестезиолого-реанимационные осложнения: | ||
4 - экстрагенитальные заболевания; | ||
5 - дефекты: | ||
5.1 - анестезии (наркоза); | ||
5.2 - реанимации; | ||
5.3 - инфузионно-трансфузионной терапии; | ||
20. | НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: | |
0 - нет данных; | ||
1 - кровоизлияние в мозг; | ||
2 - отек мозга; | ||
3 - отек легких; | ||
4 - острая почечно-печеночная недостаточность; | ||
5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; | ||
6 - геморрагический шок; | ||
7 - септический шок; | ||
8 - др. виды шока; | ||
9 - полиорганная недостаточность; | ||
10 - реанимационная болезнь; | ||
11 - прочие: _____________________________. |
Ф.И.О. и подпись лица, заполнявшего донесение _________________________
Ф.И.О. и подпись руководителя медицинской организации _________________
М.П.