Красноярского края,
в виде ежемесячной
денежной выплаты
Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" по Эвенкийскому муниципальному району Красноярского края ______________________________________ (Ф.И.О. начальника) от ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ______________________________________, проживающего по адресу: _______________________________________ (почтовый индекс, адрес) ______________________________________ ______________________________________ контактный телефон E-mail _________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки труженикам тыла, ветеранам труда, ветеранам труда Эвенкийского автономного округа, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, проживающим на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края, в виде ежемесячной денежной выплаты | |||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории (нужное отметить) _________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (отчество - при наличии) | |||
[ ] | - лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года | ||
не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны; | |||
[ ] | - ветераны труда и граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря | ||
2004 года; | |||
[ ] | - ветераны труда Эвенкийского автономного округа; | ||
[ ] | - реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от | ||
политических репрессий. | |||
ЕДВ прошу: | |||
1. Перечислить на счет N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ], открытый в ____________________________________________________________. (наименование кредитной организации) | |||
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________________. Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении), о возврате излишне выплаченных денежных средств прошу направить (нужное отметить): | |||
[ ] | по электронной почте; | ||
[ ] | почтовым отправлением; | ||
[ ] | в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе | ||
"Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг. | |||
Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме, прошу направить (нужное отметить): | |||
[ ] | по электронной почте; | ||
[ ] | в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе | ||
"Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг. Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета: | |||
[ ] | отсутствует в Фонде пенсионного и социального страхования Российской | ||
Федерации; | |||
[ ] | открыт в Фонде пенсионного и социального страхования Российской | ||
Федерации, номер счета _____________________. | |||
В целях решения вопросов о предоставлении мне мер социальной поддержки (льгот), оказания различных видов социальной помощи, услуг и обеспечения контроля за обоснованностью расходования средств в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласие действует до 31 декабря текущего года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных, отменяя не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий календарный год. Заявитель (уполномоченный представитель заявителя, в случае представления документов уполномоченным представителем) предупрежден и согласен с обработкой персональных данных: ______________________________________________________ (дата, подпись заявителя, уполномоченного представителя заявителя) | |||
К заявлению прилагаются следующие документы: | |||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на __________ листах. |
Сведения о законном представителе или уполномоченном представителе на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем): |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) ________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате) |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий | |||
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган, предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
С проверкой органа, предоставляющего государственную услугу, подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).
Обязуюсь извещать орган, предоставляющий услугу, о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента их возникновения.
Уведомлен, что к обстоятельствам, влекущим утрату права на предоставление мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты, относятся:
смена места жительства гражданина, за исключением смены места жительства в пределах Эвенкийского муниципального района Красноярского края.
Уведомлен (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие злоупотребления (представление документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытие данных или несвоевременное уведомление о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты, подлежат возврату в краевой бюджет, а в случае отказа от возврата средств денежные средства истребуются уполномоченным учреждением в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _________________ 20__ г. | ___________________________ (подпись заявителя) |
N ____________________ рег. номер заявления |
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |