Форма
В _______________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
проживающей(его) по адресу: ____________________
________________________________________________
(полный адрес места жительства (пребывания)
________________________________________________
в соответствии с документом, удостоверяющим
________________________________________________
личность, а также место фактического проживания)
Вид документа, удостоверяющего личность ________
________________________________________________
(серия, номер)
Выдан __________________________________________
Дата выдачи ____________________________________
Контактный телефон _____________________________
(при наличии)
Электронная почта (e-mail) _____________________
Заявление
о возмещении затрат на оплату стоимости проезда один раз
в год на воздушном, водном, железнодорожном транспорте
и (или) автомобильном транспорте междугородного сообщения
в пределах территории края, связанного с поездками
по социальным нуждам (медицинское обследование, лечение,
протезирование, оздоровительный отдых)