О внесении изменений в приказ Государственного комитета Республики Карелия по управлению государственным имуществом и организации закупок от 1 февраля 2017 года N 36

Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной (государственной неразграниченной) собственности"

Министру имущественных и земельных отношений Республики Карелия

От _________________________________

____________________________________

(наименование или Ф.И.О.)

Паспорт:

____________________________________

Адрес: ______________________________

Телефон: ____________________________

Адрес электронной почты

________________________________________

указываются: фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, ИНН, СНИЛС, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, контактный телефон (для граждан); наименование и место нахождения, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, ИНН, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, контактный телефон (для юридических лиц))

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 39.26 Земельного кодекса Российской Федерации прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена:

с кадастровым номером ________, адрес (описание местоположения): _________________________________________________________, цель установления сервитута ________________________________________ предполагаемый срок действия сервитута ________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. ...

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных.

Заявитель

__________________

(дата)

_______________________

(подпись заявителя)

Способ получения результата предоставления государственной услуги (нужное отметить):

лично в виде бумажного документа;

в виде бумажного документа почтовым отправлением;

в виде электронного документа

Заявление

об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории (для ЕСИА)

"____" _____________ 20____ г.

В Министерство имущественных

и земельных отношений Республики Карелия

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.

1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается

через представителя)

1.1.

Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:

1.1.1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

1.1.3.

Адрес регистрации

1.1.4.

Адрес проживания

1.1.5.

Номер телефона

1.1.6.

Адрес электронной почты

1.2.

Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:

1.2.1.

ФИО индивидуального предпринимателя

1.2.2.

Идентификационный номер налогоплательщика

1.2.3.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.2.4.

Номер телефона

1.2.5.

Адрес электронной почты

1.2.

Сведения о юридическом лице:

1.2.1.

Полное наименование юридического лица

1.2.2.

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3.

Идентификационный номер налогоплательщика

1.2.4.

Номер телефона

1.2.5.

Адрес электронной почты

2. Сведения о заявителе

2.1.

Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:

2.1.1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.1.2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

2.1.3.

Адрес регистрации

2.1.4.

Адрес проживания

2.1.5.

Номер телефона

2.1.6.

Адрес электронной почты

2.2.

Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель

является индивидуальным предпринимателем:

2.2.1.

ФИО индивидуального предпринимателя

2.2.2.

Идентификационный номер налогоплательщика

2.2.3.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

2.2.4

Номер телефона

2.2.5.

Адрес электронной почты

2.3.

Сведения о юридическом лице:

2.3.1.

Полное наименование юридического лица

1.2.2.

Основной государственный регистрационный номер

2.3.3.

Идентификационный номер налогоплательщика

2.3.4.

Номер телефона

2.3.5.

Адрес электронной почты

3. Сведения по услуге

3.1.

В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)

3.2.

Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?

3.3.

Сколько землепользователей у исходного земельного участка?

3.4.

Исходный земельный участок находится в залоге?

4. Сведения о земельном участке(-ах)

4.1.

Кадастровый номер земельного участка

4.2.

Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)

5. Прикладываемые документы

N

Наименование документа

Наименование прикладываемого документа

1.

Документ, подтверждающий полномочия представителя

2.

Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

3.

Правоустанавливающий документ на объект недвижимости

4.

Согласие залогодержателей

5.

Согласие землепользователей

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Указывается один из перечисленных способов

____________

________________________

_______________

_____________________

Дата

(подпись)

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)