Об утверждении порядка принятия решений о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании (с изменениями на 17 марта 2021 года)

__________________________________________________________________

(наименование организации, составившей акт)

__________________________________________________________________

(ФИО гражданина / законного представителя)

Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности

СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН _____________________________________

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя)

_____________________

(дата)

___________________________________________

(ФИО специалиста организации, составившей акт)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Акт

оценки условий жизнедеятельности

несовершеннолетнего гражданина <*>

от "___" _____________ 20__ года

I. Сведения об условиях жизнедеятельности

1. Сведения о несовершеннолетнем:

Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)

Дата рождения

Адрес проживания

     (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

В каком образовательном учреждении обучается, посещает / не посещает детское дошкольное учреждение (какое)

Выписка из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые _____________

повторно ____________

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

N

Дата

Номер

Форма социального обслуживания

Срок действия

Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Родители:

Мать:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

Отец:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

5. Родители (родитель) состоят(ит) в зарегистрированном браке:

да __________ нет ___________

6. Проживает с отчимом / мачехой: да __________ нет ___________

Ф.И.О. отчима / мачехи (полностью)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

Ф.И.О. опекуна (попечителя)

Дата рождения

Место работы с указанием должности и почтового адреса

7. Находится под опекой, попечительством: да ______ нет ______

8. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним:

Ф.И.О. (полностью)

Кем приходится несовершеннолетнему

Дата рождения

Место работы (род занятий)

9. Условия проживания:

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)

10. У несовершеннолетнего имеется / не имеется (указать):

Имеется

Не имеется

Питание в соответствии с возрастом

Отдельное спальное место, постельное белье

Необходимая одежда по сезону

Игрушки и школьные принадлежности

Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий)

11. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать):

12.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей

да

нет

Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):

12.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями)

да

нет

Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):

12.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации

да

нет

Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать):

12.4. Имеется риск жестокого обращения

да

нет

Кратко охарактеризовать:

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Степень родства

Ф.И.О.

Адрес проживания, контактный телефон

Виды и периодичность помощи

14. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность сведений об условиях жизнедеятельности подтверждаю

Ф.И.О. гражданина

     (законного представителя) _________________

Подпись ____________________

II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности

1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Потребность несовершеннолетнего в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать вид помощи):

медицинской _______________________________________________________

психологической ___________________________________________________

педагогической _____________________________________________________

юридической ______________________________________________________

социальной ________________________________________________________

иной помощи ______________________________________________________

3. Рекомендуемая форма социального обслуживания:

стационарная ____________ полустационарная ________ на дому ________

4. Социальные услуги, рекомендуемые несовершеннолетнему:

п/п

Наименование социальных услуг <6>

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5>

--------------------------------

<6> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия.

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

_____________________

(Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания)

___________________

(должность, контактный телефон)

______________________

(подпись)

Согласовано:

_____________________

(Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания)

____________________

(должность, контактный телефон)

_______________________

(подпись)

Акт оценки условий жизнедеятельности принят:

__________________________________________________________________

(отделение по работе с гражданами Центра социальной работы)

_____________________

     (Ф.И.О. специалиста)

_____________________

(должность, контактный телефон)

____________________

(подпись)

Согласовано:

_____________________

     (Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы)

______________________

(должность, контактный телефон)

____________________

(подпись)

Дата "___" _____________ 20__ г.

--------------------------------

<*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".