ЗАЯВКА на получение субсидии из резервного фонда финансирования непредвиденных расходов Правительства Республики Бурятия некоммерческим организациям |
1. | Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица или с листом записи Единого государственного реестра юридических лиц) | |
2. | Дата государственной регистрации организации | |
3. | Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации или листу записи Единого государственного реестра юридических лиц) | |
4. | Учредители: | |
физические лица (количество) | ||
юридические лица (перечислить) | ||
5. | Вышестоящая организация (если имеется) | |
6. | Юридический адрес | |
Фактический адрес | ||
7. | Телефон | |
Факс | ||
Адрес сайта организации | ||
8. | ФИО руководителя организации | |
9. | ФИО главного бухгалтера организации | |
10. | Реквизиты организации: | |
ИНН/КПП | ||
ОГРН | ||
расчетный счет | ||
наименование кредитной организации | ||
корреспондентский счет | ||
БИК | ||
ИНН/КПП | ||
юридический адрес кредитной организации | ||
11. | География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность) | |
12. | Основные направления деятельности (не более 3) | |
13. | Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): | |
физических лиц | ||
юридических лиц | ||
14. | Количество сотрудников | |
15. | Количество добровольцев | |
16. | Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.) | |
17. | Обоснование соответствия направления выделяемых средств пункту 1.1 приложения N 4 (2 страницы формата A4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт) | |
18. | Сумма запрашиваемой субсидии |
Подтверждаю, что организация не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. | ||||
Руководитель организации | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
"__" ____________ ____ г. МП | ||||