О внесении изменения в постановление Правительства Республики Бурятия от 31.03.2005 N 102 "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

В Министерство социальной защиты населения Республики Бурятия

от ______________________________

(ФИО)

Дата рождения: ___________________

Паспортные данные: _______________

(серия, номер, кем выдан, когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

Контактные номера телефонов:

1. _________________________

2. _________________________

3. _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ

Я, __________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

(фактическое место жительства)

______________________________________________________________________,

отказываюсь от предоставления мне дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты на приобретение жилых помещений в собственность, удостоверяемой сертификатом, в связи с тем, что

(дата)

(подпись)

(ФИО)