Приложение N 3
к Положению об оказании
государственной социальной помощи
на основании социального контракта,
предоставляемой на условиях
софинансирования расходных
обязательств Республики Бурятия
из средств федерального бюджета
АКТ проверки материально-бытового обследования условий проживания заявителя (семьи заявителя) |
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность лица, проводившего обследование ____________________________________________ при участии приглашенных специалистов __________________________________ ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность и место работы) а также заявителя _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть). 2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): _________________________________________________________ ____________________________________________________________________. 3. Статус семьи: ______________________________________________________. (многодетная семья, полная/неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.) 4. Состав семьи (перечисляются заявитель, его супруг (супруга), его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под его опекой (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным образовательным программам), не состоящие в браке): |
Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения по отношению к заявителю | Дата рождения | Категория | Место работы, учебы, службы |
5. Источники и виды доходов: ___________________________________________ |
____________________________________________________________________. 6. Среднедушевой доход составляет __________________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть). 7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности: |
Вид имущества | Местонахождение, описание состояния имущества | Принадлежность (собственное, наемное, долевое и т.д.), а также указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи, на которого оформлено имущество |
Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении | ||
____________________________________________________________________. | ||
Должностные лица, проводившие обследование: | ||
(должность специалиста, подпись) | (расшифровка подписи) | |
(должность специалиста, подпись) | (расшифровка подписи) | |
(подпись обследуемого гражданина) | (расшифровка подписи) | |
"__" ___________ 20__ г. | ||