Приложение N 5
к Положению об оказании
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта,
предоставляемой из средств
республиканского бюджета
АКТ проверки материально-бытового обследования условий проживания заявителя (семьи заявителя) |
1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____________________________________________________________________ при участии приглашенных специалистов __________________________________ _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность и место работы) а также заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть). 2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): ________________________________________________________ _____________________________________________________________________. 3. Статус семьи: _______________________________________________________. (многодетная семья, полная/неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.) 4. Состав семьи (перечисляются заявитель, его супруг (супруга), его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под его опекой (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным образовательным программам), не состоящие в браке): |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения | Родственные отношения по отношению к заявителю | Категория | Место работы, учебы, службы |
5. Источники и виды доходов: ____________________________________________ |
_____________________________________________________________________. 6. Среднедушевой доход составляет __________________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть). 7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности: |
Вид имущества | Местонахождение, описание состояния имущества | Принадлежность |
8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения) | ||
_____________________________________________________________________. 9. Примерная потребность в денежных средствах, необходимых для обеспечения пожарной безопасности жилого помещения, составляет (указываются наименования, количество и примерная стоимость строительных и отделочных материалов и оборудования, примерные затраты на оказание работ (услуг)) | ||
____________________________________________________________________. 10. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения | ||
Должностные лица, проводившие обследование: | ||
(должность специалиста, подпись) | (расшифровка подписи) | |
(должность специалиста, подпись) | (расшифровка подписи) | |
(подпись обследуемого гражданина) | (расшифровка подписи) | |
"__" ___________ 20__ г. | ||