Приложение N 6
к Положению об оказании
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта,
предоставляемой из средств
республиканского бюджета
АНКЕТА |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения" |
Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта ________________________________________________ Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта ___________________________________________________________ Предполагаемый срок заключения социального контракта ___________________ Наличие предложений от заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации ________________________________________________ Информация о неработающих членах семьи трудоспособного возраста: |
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: ________ кв. метров; форма собственности: _______; число комнат: _____. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)). Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)). _____________________________________________________________________ |
Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности | Вид имущества (жилое помещение, нежилое помещение, земельный участок, автотранспортное средство, владение крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством (адрес местонахождения)) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, инвалидность и т.д.): Заявитель ____________________________________________________________ Супруг (супруга) ______________________________________________________ Дети ________________________________________________________________ Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов _________________________________________ Отношения с членами семьи ____________________________________________ Сложности в семье ____________________________________________________ Возможности (потенциал) ______________________________________________ Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ___________________ Желания семьи ________________________________________________________ Другое ______________________________________________________________ Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________ Характеристика семьи (заполняется специалистом подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения") _______________________________________ |
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца, предшествующие одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления | Сумма дохода на одного члена семьи в месяц | Размер прожиточного минимума на душу населения, установленного в Республике Бурятия | Превышение прожиточного минимума над величиной среднедушевого дохода | Возможность заключения социального контракта (да/нет) |
Возможные причины низкого дохода семьи (отсутствие доходов от трудовой деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья; банкротство или ликвидация предприятия; отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетним ребенком; отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства; недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособных членов семьи или одиноко проживающего гражданина; иные обстоятельства, обосновывающие отсутствие доходов) ________________________ | ||
Дополнительная информация: а) предполагаемая гражданином причина возникновения у гражданина трудной жизненной ситуации __________________________________________________; б) цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров (работ, услуг) и т.д.) __________________________________________________________; в) уровень образования ________________________________________________; г) потребность в получении психологической помощи _______________________; д) потребность в получении юридической помощи __________________________; е) наличие регистрации в центре занятости в качестве безработного или ищущего работу ______________________________________________________________; ж) наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход ____________________________________________________________________; з) наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход __________________________________________________; и) потребность в получении юридической помощи _________________________. | ||
Сведения с моих слов указаны верно: | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) | (подпись) | |
(должность специалиста, подпись) | (расшифровка подписи) | |
"__" ___________ 20__ г. | ||