N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (юридического лица) | |||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |||||
ОГРН | |||||
Юридический адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок площадью
____________________________
с кадастровым номером _____________________________________________________
из земель _________________________________________________________________
(категория земель)
местоположением ___________________________________________________________
______________
для использования в целях: ____________________________________________
___________________________________________________________________
Категория заявителя: _______________________________________________
___________________________________________________________________
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Код подразделения | ||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
ходатайство и приложенные к нему документы от
_____________________________________________
(указать юридическое лицо)
на предоставление государственной услуги по предоставлению земельного
участка, находящихся в государственной собственности Республики Коми, в
собственность бесплатно, принял специалист:
_______________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Срок принятия решения | ||||
Контактный телефон Комитета Республики Коми имущественных и земельных отношений | ||||
Режим работы | ||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||