N запроса <1> | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя | |||||
ОГРНИП | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Код подразделения | |||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <2> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок площадью
______________________ с кадастровым номером ________________________ из
земель ____________________________________________________________________
(категория земель)
местоположением ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для использования в целях: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория заявителя: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Код подразделения | ||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
ходатайство и приложенные к нему документы от гр.
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О.)
на предоставление государственной услуги по предоставлению земельного
участка, находящихся в государственной собственности Республики Коми, в
собственность бесплатно, принял специалист:
_______________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов: | ||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Срок принятия решения | ||||
Контактный телефон Комитета Республики Коми имущественных и земельных отношений | ||||
Режим работы | ||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||
________________