О внесении изменений в административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение"

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность, _______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

заявителем, имеющим право на единовременную социальную выплату на дорогостоящее лечение;

представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную выплату на дорогостоящее лечение:

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

_________________________________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде единовременных социальных выплат в связи с необходимостью лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) единовременную социальную выплату на дорогостоящее лечение ________________________________________________________________.

(указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;

посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить по почтовому адресу

__________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________.

9. ______________________________________________________________.

10. _____________________________________________________________.

11. _____________________________________________________________.

12. _____________________________________________________________.

13. ______________________________________________________________.

"__" ________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

(подпись)