О внесении изменений в административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение"

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Согласие

Я, _____________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ________________________

_________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие департаменту здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска, находящемуся по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Киевская, д. 2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение _______________________

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение)

следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

4) ____________________________________________________________,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу в информационную систему межведомственного электронного взаимодействия и (или) государственную информационную систему "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере", а также

_________________________________________________________________

(указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

(подпись)