Министру социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
____________________________________
от _________________________________
Ф.И.О. (отчество при наличии)
проживающего(ей) по месту жительства
по адресу: _________________________
____________________________________
____________________________________
ул. _______________________________,
д. ____________, кв. ______________,
фактически проживающего(ей)
по адресу: _________________________
____________________________________
____________________________________
ул. _______________________________,
д. ____________, кв. ______________,
тел. _______________________________
СНИЛС ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную
оплату (компенсацию) стоимости экзопротеза (комплектующих частей) грудной
молочной железы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цели направления денежных средств)
Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________
или через кредитное учреждение или иную организацию, осуществляющую
доставку денежных средств _________________________________________________
___________________________________________________________________________