Министру социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
____________________________________
от _________________________________
Ф.И.О. (отчество при наличии)
проживающего(ей) по месту жительства
по адресу: _________________________
____________________________________
____________________________________
ул. _______________________________,
д. ____________, кв. ______________,
фактически проживающего(ей)
по адресу: _________________________
____________________________________
____________________________________
ул. _______________________________,
д. ____________, кв. ______________,
тел. _______________________________
СНИЛС ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную
оплату (компенсацию) стоимости протезно-ортопедических изделий и (или)
средств реабилитации, комплектующих частей к слуховым аппаратам, в том
числе кохлеарным аппаратам, расходных материалов к инсулиновым помпам
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цели направления денежных средств)
Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________
или через кредитное учреждение или иную организацию, осуществляющую