ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН"
Министерство труда и социальной защиты населения
Забайкальского края
Председателю комиссии по оформлению и выдаче удостоверений единого образца отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки | ||
от_______________________________ ________________________________ проживающего(ей) по адресу: _________________________________ _________________________________ контактный телефон ________________ | ||
Заявление | ||
Прошу выдать ______________________________________________ (вид удостоверения с указанием категории) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Пенсия по старости, инвалидности, по потере кормильца назначена в ______________________________________________________________ (орган, осуществляющий пенсионное обеспечение) | ||
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время Министерством всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие предоставляется с момента подписания. | ||
Дата "____"____________ 20__ г. | Подпись ___________________ | |
Заявление принял(а) ___________________________________________ (Ф.И.О., подпись) | ||