(ФОРМА)
Руководителю ____________________________________ (наименование органа, предоставляющего услугу) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной (муниципальной) услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных (муниципальных) образовательных организациях, находящихся на территории Забайкальского края" __________________________________________ (указывается муниципальное образование) | ||
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: _______________________________________________ (наименование образовательной организации) Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель): | ||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии): | __________________________________________ | |
Дата рождения: | __________________________________________ (день, месяц, год) | |
Пол: | __________________________________________ (мужской, женский) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | __________________________________________ | |
Гражданство: | __________________________________________ | |
Данные документа, удостоверяющего личность: | ||
Наименование документа, серия, номер: | __________________________________________ | |
Дата выдачи: | __________________________________________ | |
Кем выдан, код подразделения: | __________________________________________ | |
Номер телефона (при наличии): | __________________________________________ | |
Адрес электронной почты (при наличии): | __________________________________________ | |
Адрес фактического проживания: | __________________________________________ | |
Статус заявителя: | __________________________________________ (родитель (усыновитель), опекун) | |
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: | ||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии): | __________________________________________ | |
Дата рождения: | __________________________________________ (день, месяц, год) | |
Пол: | __________________________________________ | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | __________________________________________ | |
Гражданство: | __________________________________________ | |
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: | ||
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: | __________________________________________ | |
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер __________________________________________________________________________ индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность) Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): __________________________________________________________________________ (наименование образовательной организации) __________________________________________________________________________ (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия) Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11, 13 административного регламента ______________________________________________ __________________________________________________________________________ Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя) | ||
через организацию почтовой связи | __________________________________________ (адрес, почтовый индекс) | |
на расчетный счет: | __________________________________________ __________________________________________ (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП) | |
Способ получения результата рассмотрения заявления: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаются: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган) Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую. | ||
________________________________ (подпись заявителя) | ________________________________ (расшифровка подписи) | |
Дата заполнения: "____" __________ 20____ г. | ||