Приложение N 22
к приказу
министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14 сентября 2020 г. N 447
Акт
ежеквартальной проверки факта ухудшения
материально-бытового состояния семьи
(одиноко проживающего контракта)
(заполняется в сравнении с предыдущим актом)
от "__" __________ 20__ года
Дата предыдущего акта
от "__" __________ 20__ года
1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________
2. Дата рождения заявителя ________________________________________________
3. Социальный контракт с ____________________ по __________________________
4. Доход семьи состоит из (заработная плата, пенсия, детские пособия и
т.д.):
- _______________________________
- _______________________________
- _______________________________
5. Домашний адрес _________________________________________________________
6. Сведения о членах семьи заявителя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Степень родства | Дата рождения | Наличие льготной категории | Сведения о доходах (со слов) |
7. Условия проживания (по месту фактического проживания): _________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________________
(водоснабжение, водоотведение,
___________________________________________________________________________
газоснабжение, отопление - указать вид,
санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)
___________________________________________________________________________